Хроническая пневмония

В 1960 году Никулин предложил выделять первичную и вторичную хронические пневмонии. Первичная развивается на фоне здорового бронхолегочного аппарата, а вторичная – при хронических заболеваниях, таких, как хронический бронхит, эмфизема, различные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, лейкозы или же у уремических больных.

От 10 до 37 % острых пневмоний способны переходить в хроническую форму. Стоит учитывать, что у больных с хроническими заболеваниями носоглотки хронические пневмонии способны возникать в 4 раза чаще.

Стадии течения хронической пневмонии:

Первая стадия включает в себя 3 синдрома:

• Хронический бронхит
• Эмфизема
• Пневмосклероз

Данная стадия выражается в виде воспалительного процесса, протекающего как выражено, так и в вяло текущей форме по инфильтративному или перибронхиальному типу.
Клинически это проявляется нарушением бронхиальной проводимости (бронхоспазм, отек слизистой, гиперсекреция, закрытие просветов мелких бронхов вязкой мокротой). Рентгенологические признаки этой стадии проявляются инфильтративными изменениями в легких: появляется перитрахеальная, периваскулярная инфильтрация, деформирующий бронхит.

Определяется дыхательная недостаточность по Дембо 1 -2 степени, недостаточность кровообращения 1 – 2А стадии.
Стоит сказать о хроническом бронхите, как провозвестнике хронической пневмонии.

Хронический бронхит – это диффузное хроническое воспаление бронхиального дерева, когда вначале поражается слизистая, а затем все остальные слои стенки бронха. Это воспаление стенки бронха в течение 2-3 месяцев со склонностью к рецидивам. На хронические бронхиты приходится до 10-15 % всех заболеваний органов дыхания. Бронхит находится на 4 месте среди болезней, ведущих к летальному исходу. Факторами, способствующими развитию хронического бронхита, являются инфекции верхних дыхательных путей, климатические условия, физические, химические, травматические, .
В норме у человека за сутки выделяется до 100 мл бронхиального секрета, который всасывается слизистой бронхов. При патологии (бронхит) происходит усиленное выделение мокроты, выделяющейся наружу.

Конечным результатом является деформация бронхов. Происходит слущивание цилиндрического эпителия и в этих суженных участках бронхов наблюдается застой мокроты. Так развивается обструктивный бронхит, который подразделяется на

1. Эндобронхит с деформацией или без нее. Пневмосклероза нет.
2. Мезобронхит с деформацией или без нее. Имеется слабо выраженный пневмосклероз.
3. Панбронхит. Характерны обструкция, пневмофиброз или рестрикция, бронхоэктазы, эмфизема.

Клинически хронический бронхит проявляется приступообразным кашлем, возникающим чаще утром, после сна или же при смене температуры окружающего воздуха. Мокрота при этом слизисто-гнойная, слизистая или гнойная. Отмечается общее недомогание, снижение трудоспособности. При поражении мелких бронхов появляется одышка.

При обструктивном бронхите одышка появляется при физической нагрузке, интенсивность ее изменяется в течение дня , в зависимости от температуры вдыхаемого воздуха, атмосферного давления, влажности, степени накопления и откашливаемости мокроты.
При поражении крупных бронхов кашель не носит постоянный характер, он скорее приступообразный, мокрота при этом слизисто-гнойная или гнойная, ее количество скудное, умеренное.

При пальпации или перкуссии патологии не выявляется, аускультативно можно услышать усиленный вдох, рассеянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически определяется перибронхиальная или же периваскулярная инфильтрация. Существует так называемый «симптом свечи», суть которого в том, что на расстоянии 14-16 см от рта больного нужно подержать зажженную спичку и попросить больного сделать выдох. Если больной не сумеет задуть спичку , можно говорить о нарушении бронхиальной проходимости.

В настоящее время различают следующие степени проходимости бронхов:

1. Дискинезия
2. Бронхоспазм
3. Бронходилятация

В связи с этим уместно проведение дифференциальной диагностики с основными заболеваниями бронхов, такими , как бронхиальная астма (носит инфекционно- аллергический характер возникновения):

• характеризуется приступами удушья и аллергическими реакциями;
• бронхоэктатическая болезнь – носит, как правило, локализованный характер;
• туберкулез легких – выявляется рентгенологическими и бронхоскопическими методами, серологической диагностикой и исследованием мокроты на палочку Коха.

В группу заболеваний, ведущих к хронической пневмонии, можно и нужно относить и эмфизему легких, стоящую на 1 месте среди заболеваний легких и на 2 месте после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Она характеризуется вздутием легких, увеличением их объема, избыточным содержанием в них воздуха. Эмфизема подразделяется на интерстициальную и альвеолярную или везикулярную. Последняя при этом делится на обструктивную и необструктивную. Обструктивная эмфизема может быть как ограниченной ( имеется стеноз бронха) и диффузной ( острая – возникает при приступе бронхиальной астмы или при контузии, и – хроническая). При этом необструктивная эмфизема подразделяется на вторичную и старческую.

В 1887 году Боткин описал клинику эмфиземы, для которой патогномоничны изменяющаяся в течение суток одышка, пастозность лица, «кроличьи» глаза ( отечные, с выраженным сосудистым рисунком), диффузный цианоз, сглаженность над- и подключичных ямок, эмфизематозная форма грудной клетки( ребра стоят горизонтально, реберные промежутки расширены, втягивание при дыхании межреберных промежутков в нижних отделах). Пальпаторно при этом грудное дыхание ослаблено, перкуторно и аускультативно – коробочный звук, опускание нижней границы легких на 1-2 ребра, ограничение подвижности края легких, дыхание ослабленное везикулярное. Рентгенологически – повышенная прозрачность легочных полей. Кроме того, снижена жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем легких ( МОД), глубина дыхания, минутная вентиляция легких (МВЛ). Определяется положительный «симптом свечи».

И, как было сказано выше, 3-им синдромом 1 стадии хронической пневмонии является пневмосклероз, делящейся на очаговый и диффузный. Его симптомами являются жалобы на одышку, диффузный цианоз, но при этом конечности теплые, при перкуссии – мозаичность перкуторных звуков ( укороченный коробочный и ясный легочный ), а аускультативно- усиленное везикулярное дыхание ( за счет вдоха и выдоха ). При этом на спирографии выявляется учащенное дыхание при снижении глубины дыхания и МОД.

Вторая стадия хронической пневмонии.

Эта стадия характеризуется частыми рецидивами, процесс может быть ограниченным или диффузным. Воспалительный процесс выраженный или вяло текущий по инфильтративному или перибронхиальному типу, не исключена ремиссия. Клинически определяется нарушение бронхиальной проходимости, дыхательная недостаточность по Дембо 1, 2 или 3 степени. Рентгенологически- перибронхиальная или периваскулярная инфильтрация, повышенная воздушность легких при наличии очагов инфильтрации. Кроме того – недостаточность кровообращения 2А или 2Б степени.

В этой стадии выделяют следующие синдромы:

• Хронический бронхит
• Пневмосклероз
• Бронхоэктазы
• Эмфизема

Бронхоэктазы – это более глубокие морфологические изменения бронхо-легочного аппарата. Они проявляются кашлем с мокротой ( до 150 мл в сутки), чаще гнойной. При этом кашель и выделение мокроты зависят от положения тела больного. Больше мокроты выделяется в утренние часы( так называемый «туалет бронхов»). Наблюдается снижение работоспособности и повышение температуры тела при задержке мокроты. Бронхоэктазы делятся на влажные и сухие. Встречается и кровохарканье , возникающее , когда при кашле происходит разрыв тонкой стенки бронха. Объективно при бронхоэктатической болезни у больных сероватый цвет лица ( несколько цианотичный), ногти пальцев рук в виде часовых стекол («пальцы Гиппократа»), сами пальцы – в виде барабанных палочек, а форма грудной клетки зависит от патологии и ее распространенности, грудное дыхание может быть локально ослаблено или же усилено ( при наличии пневмосклероза). Аускультативно определяются крупнопузырчатые влажные хрипы, перкуторно- мозаичность звука, рентгенологически – деформация легочного рисунка по ячеисто-пятнистому типу. Существует следующая классификация бронхоэктазов:

• Цилиндрические
• Мешовчатые
• Веретонообразные
• Односторонние
• Двусторонние

При проведении спирографии выявляется снижение ЖЭЛ, МОД, МВЛ, глубины дыхания.

Третья стадия хронической пневмонии.

Это постоянно активный процесс (ограниченное нагноение, диффузный бронхит, пневмосклероз, эмфизема). Его течение носит выраженный или вяло текущий характер. Клинически эта стадия проявляется нарушением бронхиальной проходимости и дыхательной недостаточностью 2-ой, 3-ей степени по Дембо, недостаточностью кровообращения 2 или 3 степени. Для определения нарушения бронхиальной проводимости определяют форсированный выдох (при этом выслушиваются сухие хрипы).

Примеры диагнозов:1. Хроническая пневмония, пневмококковая, 2 стадия, в фазе обострения, по инфильтративному типу с локализацией в 1-4 сегментах обоих легких. Очаговый метапневмотический пневмосклероз в нижней доле правого легкого.2. Хроническая стрептококковая пневмония, 2 стадия, в фазе обострения, по перибронхиальному типу с бронхоэктатическим синдромом.3. Хроническая пневмония, 3 стадия, диффузный перибронхиальный пневмосклероз с бронхоэктазами, эмфизема легких. Осложнения – хроническое легочное сердце 2 степени, недостаточность кровообращения Н2А.

Лечение:

1. Антибиотикотерапия2. Сульфаниламидные препараты3. Препараты бронхолитического действия (адреномиметики, кортикостероиды, отхаркивающие средства и т.д.)4. Лекарственные травы5. ЛФК6. Физиотерапия7. Витаминотерапия

8. Санаторно-курортное лечение.