В России в последнее время вопросам охраны здоровья населения стали уделять большее внимание. Государственные чиновники, выступая в средствах массовой информации, все чаще высказывают опасения, связанные с неблагоприятными демографическими тенденциями, наблюдаемыми в нашей стране. Действия, направленные на неотложное изменение сложившейся ситуации, относят к разряду мероприятий по обеспечению государственной безопасности [1] . В качестве ответных мер предлагается увеличить финансирование системы здравоохранения и обеспечить реализацию ряда национальных проектов в области охраны здоровья населения [2] .В этой ситуации вызывает недоумение, что курению, как главной предотвратимой причине заболеваемости и смертности населения России, не уделяется должного внимания.
Табак убивает! Табак — это уникальный потребительский продукт. Уникальность табака заключается в том, что это единственный распространяемый легально продукт, который причиняет вред при применении по прямому назначению. При существующих сегодня нормах, регулирующих потребительский рынок, табак никак не мог бы быть на него внедрен. Табак продолжает функционировать на рынке только благодаря тому, что курение уже широко распространено среди разнообразных групп населения, имеющих сильную зависимость от него. Эти положения, не вызывающие сомнений у российских активистов антитабачной деятельности (пока не многочисленных), еще не осознаны всем российским обществом. С сожалением приходится констатировать, что в России недооценивают пагубное влияние табака на здоровье населения и лояльно относятся к курению. В России курят дома и на улице, на работе и в общественных местах, в школах и вузах, в больницах и спортивных сооружениях. Эта ситуация воспринимается как данность и, на удивление, не вызывает активного противодействия со стороны некурящей части общества. Но так было не всегда, и поэтому представляется полезным вспомнить историю распространения мировой эпидемии табакокурения.
История эпидемии
Табак — растение семейства пасленовых, в диком виде произраставшее в Америке и Австралии. Курение известно человечеству на протяжении тысячелетий [3] . Американские индейцы, первыми начавшие потреблять табак, использовали его в малых дозах как стимулирующее средство, для подавления голода и жажды, а также как болеутоляющее. Выкуривание небольшого количества табака проводилось во время военных переговоров, для подтверждения дружбы, усиления боевого духа воинов. Кроме того, индейцам было известно, что большие дозы табака влияют на сознание, и это свойство использовалось для религиозных целей — введения в транс, общения с духами. Такие особенности воздействия табака придавали ему священный статус. При этом стоит отметить, что курение не было главным способом потребления табака. Чаще индейцы добавляли табак в пищу, жевали листья, пили сок табака или сироп [4] .
Первыми европейцами, познакомившимися с табаком, были испанские моряки, прибывшие в 1492 году с экспедицией Христофора Колумба к берегам континента, названного позже Америкой. Местные жители называли скрученные листья растения, применяемого для ритуального курения, словом “tobaco”. Листья и семена этого растения были принесены индейцами как подарок пришельцам, которые пробовали курить, подражая аборигенам. Первые испанские и голландские экспедиции завезли табак и его семена в Европу [5] . Табак быстро получил популярность среди европейцев. Но в отличие от индейцев, которые использовали его главным образом в ходе различных церемоний, европейцы употребляли табак для удовольствия [6] . Быстрому распространению табака способствовали заблуждения о наличии у этого растения целебных свойств. Так, нюхательный табак вошел в моду во Франции после того, как в 1560 году Жан Нико (Jean Nicot de Villemain, от имени которого образовано слово «никотин»), посол Франции в Португалии, послал семена табака королеве Франции Екатерине Медичи, в уверенности, что это панацея от головных болей при мигрени [7] .
Постепенно курение листьев стало главным способом потребления табака в Старом Свете. Но распространение курения в течение долгого времени ограничивалось относительной трудоемкостью подготовительных действий и длительностью самой процедуры курения трубки. Курение табака стало быстро распространяться, широко охватывая различные слои населения, только в XIX столетии. Английские и французские офицеры, вернувшиеся с Крымской войны 1854–1856 годов, привезли в Европу сигареты, скрученные турками вручную. Мощнейшим толчком к массовому появлению сигарет послужило начало их промышленного производства. Машина, запатентованная в 1881 году Джеймсом Альбертом Бонсаком (James A. Bonsack), производила 12 000 сигарет в час [8] . А в 1892 году были изобретены безопасные спички [9] . Курильщики получили возможность потреблять табак быстро и без больших усилий. Начало работы машины Бонсака можно считать началом мировой эпидемии табакокурения.
Современные мировые тенденции распространенности курения
В настоящий момент курит каждый третий взрослый житель Земли. Общее число курильщиков в мире оценивается в 1,3 млрд человек: приблизительно 1,1 млрд мужчин и 230 млн женщин. При этом число курящих людей продолжает расти [10] . Если тенденции роста распространенности табакокурения останутся неизменными, то к 2025 году число курильщиков достигнет 1,9 млрд человек [11] . Этот рост обусловлен увеличением потребления табака в странах с низкими доходами населения. От общего числа курильщиков 84% живут в развивающихся странах и в странах с переходной экономикой [12] . В развитых странах, напротив, число курильщиков уменьшается [13] .
Оценивая мировое потребление табака, эксперты Министерства сельского хозяйства Соединенных Штатов пришли к мнению, что оно постепенно уменьшается [14] . В 2001 году во всем мире было использовано 6 411 165 тонн табака, в 2004 году — 5 704 216 тонн. Это снижение обеспечено, прежде всего, заметным уменьшением распространенности курения в развитых странах. Но мировые показатели остаются стабильными из-за устойчивого высокого и даже растущего уровня потребления табака в развивающихся странах.
Эксперты Всемирного банка отмечают быстрый рост мирового производства и потребления сигарет. Так, в течение 30 лет, с 1970 по 2000 год, потребление сигарет в мире увеличилось на 2,5 трлн штук (рис. 1) [15] .
В развитых странах наблюдается снижение потребления сигарет, в странах с переходной экономикой потребление сигарет постепенно растет, а в развивающихся странах рост потребления очень быстр.
Анализ мировых тенденций свидетельствует, что в экономически развитых странах уменьшается количество потребителей продукции транснациональных табачных компаний, а в странах с невысокими доходами населения растет. И во всех странах, независимо от уровня их экономического развития, курение концентрируется среди наиболее бедных слоев населения [16] .
Мировое бремя табакокурения
Мировое бремя табакокурения чудовищно. Ежегодно по причинам, связанным с курением, умирают более 5 млн человек. Это значит, что каждые шесть секунд в жертву табачным компаниям приносится человеческая жизнь. По оценкам Всемирного банка, основанным на данных документа, называемого Доклад Генерального Хирурга (США), добавленное потребление 1 000 тонн табака приводит к 200 случаям ежегодной добавленной смертности от рака, 330 случаям ежегодной добавленной смертности от сердечно-сосудистых болезней, 50 — от цереброваскулярных болезней, 70 — от хронической обструктивной болезни легких. Полная ежегодная дополнительная смертность — 650 случаев [17] . При сохранении наблюдаемых тенденций в распространении табакокурения к 2010 году около 10 млн человек будут умирать ежегодно из-за курения — это больше, чем от вместе взятых ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и осложнений беременности [18] .
Представители табачных компаний, признавая «возможные негативные последствия» курения для здоровья, оправдывают свое существование пользой для развития экономики, созданием рабочих мест, наполнением бюджетов за счет налогов.
Но, по мнению Говарда Барнума (Howard Barnum), экономиста Всемирного банка, потребление табака представляет собой глобальное экономическое бедствие [19] . Действительно, табак обеспечивает выгоды для потребителей в форме получения немедленного удовольствия и некоторые экономические выгоды, связанные с производством, но все это ничтожно по сравнению со стоимостью болезней и смертности, вызванных табаком.
Бремя потребления табака включает прямые и косвенные затраты. Прямые — это стоимость медицинского обслуживание болезней, вызванных курением, — рака, сердечно-сосудистых болезней, цереброваскулярных заболеваний и хронической обструктивной болезни легких. Косвенные затраты — это экономическая ценность лет жизни, потерянных из-за преждевременной смертности. Все экономические выгоды и затраты добавленного потребления 1 000 тонн табака приводят к потере 27 млн американских долларов. Используя представленные расчеты и учитывая данные ежегодного мирового производства табака, эксперты Всемирного банка заключают, что глобальные ежегодные экономические потери, к которым приводит мировой рынок табака, составляют 200 млрд американских долларов [20] .
Следует отметить, что недавно эти проблемы не были столь существенны для многих стран развивающегося мира. Но поскольку продажи международных табачных компаний в Западной Европе и Северной Америке уменьшаются, акцент их деятельности переносится в развивающиеся страны и страны с переходной экономикой. В настоящее время экономические потери от табакокурения непосильным бременем ложатся на страны с невысокими доходами населения и составляют половину от общемировых потерь [21] .
Потребление табака в России
Непрозрачность российской экономики и высокий процент табачных изделий, ввозимых контрабандно, весьма затрудняют оценку реального масштаба потребления табака в России.
Во времена Советского Союза отмечалось увеличение потребления табака. Из года в год увеличивался импорт табачного листа для нужд государственной табачной промышленности, росли закупки готовых сигарет. В СССР в течение 10 лет, с 1970 по 1980 год, потребление сигарет увеличилось на 50 000 млн штук в год (с 375 256 млн до 424 624 млн штук) [22] .
В период бурных экономических реформ в странах бывшего Советского Союза, включая Россию, наблюдалась крайне агрессивная деятельность крупных международных табачных компаний. Используя наивность молодых правительств новых независимых государств, недостаток информации об экономических последствиях и ущербе здоровью населения, табачные корпорации убеждали правительства этих стран принимать благоприятные для корпораций законы о приватизации и акцизах, имевших неблагоприятные последствия для самих государств [23] .
После краха Советского Союза либерализация инвестиций в табачную промышленность привела к увеличению производства сигарет. За период с 1991 до 2000 год потребление сигарет выросло на 40%, и это будет иметь длительное отрицательное воздействие на здоровье населения этих стран [24] . К концу 2000 года вложения капиталов межнациональных табачных компаний в страны бывшего Советского Союза достигли 2,7 млрд американских долларов. Самые большие инвестиции были сделаны в России — 1,7 млрд долларов. Таким образом, в России эти средства составили более чем 4% от всех прямых иностранных инвестиций. Вследствие этого по подсчетам разных исследователей от 60% до 90% табачных фабрик находятся в собственности иностранных инвесторов. В Советском Союзе была государственная монополия на производство табачной продукции, в рекламе табака не было необходимости, и она была полностью запрещена. В переходный период межнациональные табачные компании использовали в своих интересах недостатки законодательства и занимались активным продвижением своих брендов. В середине 1990-х годов до 50% всех рекламных щитов в Москве и 75% полиэтиленовых пакетов в России несли рекламу табака [25] .
Кроме того, пользуясь хаосом, царившим в постсоветском государственном законодательстве, табачные корпорации использовали бартерную торговлю для контрабанды сигарет. Компании наполняли рынки дешевыми сигаретами и поощряли потребление табака. Целевыми группами для табачной промышленности были подростки и женщины. Табачные корпорации проводили агрессивные хорошо организованные рекламные кампании для продвижения их продукции на новых рынках и для предотвращения возможных маркетинговых ограничений [26] .
В настоящее время в России ежегодно выкуривается более чем 205 млрд сигарет. Это позволяет включить Россию в список пяти стран, занимающих ведущие позиции в мире по потреблению табака [27] .
По мнению депутата Государственной думы, заместителя председателя комитета по бюджету и налогам Ивана Саввиди, ежегодное потребление табака на человека в РФ в течение прошлых 10 лет выросло вдвое, и теперь этот показатель в два раза больше, чем в среднем в мире. Согласно его оценкам, в России в 2003 году было произведено 382 млрд сигарет, и было потреблено 300 млрд штук [28] .
Эксперты регионального европейского офиса Всемирной организации здравоохранения также полагают, что в России показатель подушевого потребления сигарет один из самых высоких в Европе. Так, в 2000 году этот показатель в России составил 2 411 сигарет на человека в год, в Германии – 1 553, в Израиле 1 366, во Франции — 1 303, в Финляндии — 920 [29] . Такое высокое потребление сигарет курильщиками, вероятно, обеспечено низкой ценой. Цена розничной продажи самой популярной международной марки сигарет в России в 2001 году была только три американских доллара (с учетом паритета покупательной силы валют). Это довольно низкая цена для Европы. Для сравнения в Германии этот показатель — $4,2, в Израиле — $4,5, во Франции — $4,6, в Финляндии — $4,8, в Великобритании — $7,6.
Согласно оценкам экспертов министерства сельского хозяйства США, в 2004 в России потребление табака составило 280 917 тонн [30] . Это ставит Россию на четвертую позицию в мире по уровню потребления табака после Китая, Индии и Соединенных Штатов. На территории России производятся очень незначительные количества табака, поэтому наша страна занимает ведущую позицию в мире в импортировании табака.
Распространенность курения среди различных групп населения России
Прежде чем приступить к оценке распространенности курения среди населения, необходимо отметить, что в России нет национальной программы по контролю над поведенческими факторами (низкая физическая активность, нерациональное питание и т. п.) риска хронических неинфекционных заболеваний. Не существует официального информационного ресурса по этой проблеме. Несмотря на величину негативного воздействия курения на показатели здоровья населения, информация о распространенности курения и изменениях в потреблении табака в России недостаточна [31] . Имеющиеся в свободном доступе источники информации — результаты оригинальных исследований и аналитические материалы — предоставляют данные, репрезентативность которых нередко вызывает сомнения. Но все они свидетельствуют о росте распространенности курения среди населения России.
База данных Всемирной организации здравоохранения позволяет сравнить тенденции распространенности курения, наблюдаемые в последние годы в России и в других европейских странах [32] . В то время когда распространенность курения снижается во многих европейских странах, в России наблюдается быстрый рост. Согласно этому информационному источнику, распространенность курения среди мужчин в России увеличилась с 47% в 1991 году до 63,2% в 1998 году и в 2001 году составляла 60,4% (рис. 2).
Распространенность курения среди женщин в России традиционно была ниже, чем в других странах европейского региона. Но в большинстве европейских стран отмечается стабилизация распространенности курения или тенденции к снижению, тогда как в России распространенность курения среди женщин быстро увеличивается (рис. 3).
Результаты изучения проблемы курения на национальном уровне были представлены С. А. Шальновой и соавторами в исследовании, проведенном в России в 1998 году. Была обследована представительная национальная выборка населения России, включившая 6 498 домашних хозяйств (14 799 человек в возрасте 15 лет и старше). Стандартизированный по возрасту показатель распространенности курения — 63,2% среди мужчин, 9,7% среди женщин [33] .
В исследовании, выполненном в 2000–2001 годах в трех российских городах — в Москве, Архангельске и Мурманске, были получены данные, свидетельствующие о быстром росте доли курильщиц среди женщин [34] . Было установлено, что распространенность курения среди женщин в Москве 28,7%, в Архангельске — 23,2%, и в Мурманске — 29,6%.
Не могут не вызывать тревогу результаты изучения распространенности курения среди подростков. Согласно данным исследований, 19,4% мальчиков и 9,7% девочек в возрасте 15 лет курят по крайней мере один раз в неделю [35] . По оценочным данным ВОЗ в 2002–2005 годах распространенность курения среди подростков в России достигла 22,5% [36] . Дети в нашей стране начинают курить в раннем возрасте. В рамках международного проекта под названием «Глобальное исследование молодежного курения» было установлено, что среди московских школьников 66,8% когда-либо курили, 33,5% периодически курили на момент исследования и 15,9% курили часто [37] . Из них 22,4% указали, что начали курить в возрасте до 11 лет [38] . При этом детское курение не встречает активного противодействия со стороны взрослых — 48,1% школьников сообщили, что они курят в общественных местах. Обнаружено, что подростки не сталкиваются с серьезными препятствиями в приобретении табачных изделий — 63% из них покупали сигареты в магазине или у уличных продавцов. Школьники сообщили, что они часто сталкиваются с рекламой табака в прессе, по телевидению и особенно на рекламных щитах. В то же время только 25% учеников получили информацию о вреде курения в течение последних 30 дней.
Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о еще большей распространенности курения среди детей и подростков в России: когда-либо курили среди одиннадцатилетних девочек 12,2%, а среди мальчиков — 24,9%, в тринадцать лет — 42,3% и 54,6%, среди пятнадцатилетних — 58,9% и 67,8% соответственно [39] . Интервьюирование курящих 15-летних подростков показало, что их первые эксперименты с табаком начались в возрасте 12–13 лет.
Влияние курения на здоровье населения России
Число исследований, посвященных этой важнейшей теме, крайне мало. Если медицинские и демографические последствия курения в России еще были изучены, то оценку экономических последствий в доступных источниках обнаружить не удается.
Продолжительность жизни мужчин в России на 18 лет, а среди женщин на 9–11 лет короче, чем в развитых европейских странах [40] . Среди населения России наблюдается сверхсмертность от сердечно-сосудистых болезней [41] . Этой трагической ситуации можно найти множество объяснений, но негативный вклад курения не вызывает сомнений.
По мнению академика Р. Г. Оганова, 40% случаев ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей можно было бы избежать, если бы мужчины не курили [42] .
По данным специалистов Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в России приблизительно 270 000 человек умирают ежегодно по причинам, связанным с курением. Курение является причиной 30% всех смертных случаев среди российских мужчин и 4% среди женщин.
В базе данных по контролю над табаком Европейского регионального бюро ВОЗ приводятся данные на 2000 год о влиянии курения на состояние здоровья российского населения [43] . По оценке экспертов, курением обусловлено 301 000 случаев смерти среди мужчин и 29 000 — среди женщин. Общее количество случаев смерти, связанных с курением, — 330 000.
Мероприятия по контролю над табаком. История
Мероприятия по контролю над табаком имеют такую же долгую историю, как и знакомство с табаком европейцев. Первым репрессированным за курение табака оказался один из спутников Колумба, Родриго Херес (Rodrigo de Jerez). За время плавания он сильно пристрастился к табаку и, вернувшись в Испанию, приводил в ужас своих соседей, выпуская удушливый дым изо рта и носа. Суд святой инквизиции решил, что душой Хереса овладел дьявол, и приговорил моряка к семи годам тюремного заключения. Мера успеха не имела. К моменту освобождения Хереса из тюрьмы курение широко распространилось в Испании.
Следует отметить, что отрицательные последствия курения долгое время не были известны европейцам. Тем не менее уже в XVI–XVII столетиях, на ранних стадиях распространения табака, во многих странах предпринимались попытки препятствовать его продвижению, главным образом по религиозным причинам [44] .
В 1604 году король Англии Яков I опубликовал памфлет «О вреде табака» (“A Counterblast to Tobacco”), в котором написал, что курение — это «…обычай, отвратительный для глаза, ненавистный носу, вредный мозгу, опасный легким…». В 1606 году король Испании Филипп III издал указ, ограничивающий выращивание табака. В 1610 году император Японии издал акты, направленные против курильщиков и производителей табака. В 1634 году царь Михаил Федорович издал указ, в соответствии с которым курильщикам и продавцам табака полагалось вырывать ноздри. «Рецидивистам» рубили головы.
В XVII веке турецкий султан Мюрад IV запретил продажу табака. Нарушителям рубили голову, а тело бросали на улицу.
В 1624 и 1642 годах папа римский издал указы, ограничивающие потребление табака. Он приказал отлучать от церкви католиков, потребляющих нюхательный или курительный табак в церкви, потому что дым осквернял аромат ладана, а кашляющие монахи нарушали стройность песнопений.
Несмотря на суровость наказаний, которым подвергались производители и потребители табака, эти меры оказались не в состоянии остановить распространение курения по всему миру [45] .
Отсутствие научных доказательств влияния табака на здоровье и недооценка последствий курения долго были причинами, тормозящими разработку мероприятий по эффективному контролю над табаком. Активизация мировой антитабачной деятельности началась вскоре после публикации в середине 60-х годов XX века результатов исследований, в которых была обнаружена связь между курением и определенными болезнями [46] . На настоящий момент опубликовано более 70 000 научных статей, которые не оставляют сомнений в том, что курение является самой важной причиной преждевременной инвалидности и смертности во всем мире [47] .
Человечеством накоплен большой опыт по контролю над табаком. Возможно, имеющиеся знания еще ограничены и не совершенны, но существующие свидетельства эффективности различных подходов и методов достаточны для того, чтобы активно действовать прямо сейчас [48] .
Отражением мирового опыта эффективной антитабачной деятельности явился международный документ — Рамочная конвенция по борьбе с табаком (РКБТ).
Рамочная конвенция по борьбе с табаком
Борьба с табаком — это очень сложный процесс. Обсуждение текста рамочной конвенции длилось почти четыре года. РКБТ была одобрена всеми 192 государствами — членами ВОЗ на Всемирной ассамблее 21 мая 2003 года [49] . Документ был открыт для подписания с 16 июня 2003 года по 29 июня 2004 года. Этой возможностью воспользовались 168 стран.
Цель Рамочной конвенции «состоит в защите нынешнего и будущих поколений от разрушительных последствий для здоровья людей, а также социальных, экологических и экономических последствий потребления табака и воздействия табачного дыма» [50] . Рамочная конвенция предлагает действительно эффективные меры по борьбе с табачной эпидемией. В отличие от многих других международных документов, РКБТ не просто призывает страны, подписавшие этот документ, продекларировать приверженность к неким идеям, а накладывает юридические обязательства по выполнению целого ряда мер. Все страны, которые ратифицируют эту Конвенцию, будут обязаны:
• повысить налоги на табачные изделия, так как в Конвенции подчеркивается, что налоговые меры очень важны и являются эффективным средством сокращения потребления табака, и, в первую очередь, молодежью;
• в течение трех лет таким образом изменить национальное законодательство, чтобы в соответствии с ним надписи, предупреждающие о вреде для здоровья, занимали 50% поверхности упаковки (не менее 30%);
• запретить употребление вводящих в заблуждение названий табачной продукции, таких как «легкие», «очень легкие» и «мягкие»;
• в течение пяти лет полностью запретить рекламу и спонсорство табачных изделий;
• принять законодательные, административные и прочие меры, обеспечивающие защиту некурящих от табачного дыма на рабочих местах, в транспорте и в общественных местах;
• проводить изучение состава табачных изделий в соответствии с рекомендациями компетентных международных органов и строго регулировать вещества, содержащиеся в табачной продукции;
• разрабатывать и осуществлять эффективные программы по прекращению курения и лечению табачной зависимости;
• бороться со всеми формами незаконной торговли табачными изделиями, включая контрабанду, незаконным производством и подделкой;
• принять меры, препятствующие распространению табачных изделий среди несовершеннолетних;
• оказывать содействие и развивать национальные исследования по борьбе с табаком [51] .
Мероприятия по борьбе с табаком в России
С сожалением приходится констатировать отсутствие в России внятной государственной политики борьбы с табаком. Основными законодательными актами, призванными регулировать производство, распространение, рекламу и потребление табака, являются федеральные законы «О рекламе» от 1995 года и «Об ограничении курения табака» от 2001 года. Многочисленные поправки к этим законам, принятые в последующие годы, не изменили их сути. Российское законодательство остается крайне лояльным по отношению к производителям, распространителям и потребителям табака. В нашей стране не введен полный запрет на рекламу табака; частичные ограничения, как свидетельствует мировой опыт, не эффективны. Нашумевший федеральный закон Российской Федерации от 1 декабря 2004 года «О внесении изменений в статьи 3 и 6 Федерального закона “Об ограничении курения табака”» вовсе не запрещает «…курение табака на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, на воздушном транспорте при продолжительности полета менее трех часов, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти…», как об этом сообщали средства массовой информации. Во всех этих многочисленных местах в соответствии с принятым законом курить можно (!), но только «…в специально отведенных местах для курения табака»! Таким образом, следует организовать курилки в медицинских вузах, больницах, школах и больше не переживать за нарушение закона. Запутанность российского антитабачного законодательства, неоднозначность трактовок, нечеткость механизмов выполнения и привлечения к ответственности в случае нарушения позволяют международным экспертам утверждать, что эти законы приняты не в интересах защиты здоровья населения, а отстаивают интересы табачных компаний [52] .
Табачным компаниям позволено продолжать обман российских курильщиков и размещать на пачках сигарет надписи «легкие» и «сверхлегкие». Исследования показывают, что эта маркировка создает у части курильщиков иллюзию, что курение данных сигарет причиняет меньше вреда здоровью. Однако известно, что потребление сигарет с более низким содержанием смол и никотина, определяемым механическим способом, не обеспечивает никаких преимуществ для здоровья [53] .
В России не задействовано такое мощное средство по ограничению распространения курения, как высокие налоги на табачные изделия. В России крайне низкие для Европы цены на сигареты, а причина тому — очень небольшие акцизы. Табачные компании, действующие на территории нашей страны, разделились на две группы, лоббирующие различные способы исчисления налогов на табак, и обсуждением этих технических проблем они успешно отвлекают общество от ключевого вопроса — необходимости значительного увеличения размера акциза.
До 2003 года в России действовала так называемая специфическая ставка акциза на табачные изделия, когда производители платили фиксированную сумму за каждую тысячу выпущенных сигарет. Но с 1 января 2003 года была введена смешанная ставка акциза. Помимо специфической составляющей добавлена так называемая адвалорная часть налога — процент от отпускной цены. В соответствии с Федеральным законом РФ от 21 июля 2005 года №107-ФЗ «О внесении изменений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и о признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации» с 1 января 2006 года специфический компонент равен 78 рублям за 1 000 сигарет с фильтром и 35 рублям за 1 000 сигарет без фильтра, плюс адвалорная часть — 8% от отпускной цены. Таким образом, в России сохраняется один из самых низких в Европе налогов на табак. В этом можно убедиться, сравнив российский налог с уровнями налогов, принятых в ряде европейских стран, представленных в таблице.
Таблица 1
Структура налогообложения табачных изделий в странах Европы (2003 год, в %)
| Страна | Фиксированный акциз | Процент от продажной стоимости | Полный акциз | НДС | Полный налог |
| Австрия | 14,25 | 42 | 56,25 | 16,67 | 72,92 |
| Бельгия | 11,16 | 45,84 | 57 | 17,36 | 74,36 |
| Болгария | 3,33 | 40 | 43,33 | 16,67 | 60 |
| Кипр | 60,95 | 0 | 60,95 | 13.04 | 73,99 |
| Чешская республика | 18 | 22 | 40 | 18.03 | 58,03 |
| Дания | 32,61 | 21,22 | 53,83 | 20 | 73,83 |
| Эстония | 25,45 | 24 | 49,45 | 15,25 | 64,7 |
| Финляндия | 7,56 | 50 | 57,56 | 18.03 | 75,59 |
| Франция | 3,35 | 58,05 | 61,4 | 16,39 | 77,79 |
| Германия | 36,63 | 24,23 | 60,86 | 13,79 | 74,65 |
| Греция | 3,64 | 53,86 | 57,5 | 15,25 | 72,75 |
| Ирландия | 43,59 | 18,32 | 61,91 | 17,36 | 79,27 |
| Италия | 3,73 | 54,26 | 57,99 | 16,67 | 74,66 |
| Латвия | 37,42 | 0 | 37,42 | 15,25 | 52,67 |
| Литва | 32,15 | 10 | 42,15 | 15,25 | 57,4 |
| Люксембург | 10,25 | 46,84 | 57,09 | 10,71 | 67,8 |
| Мальта | 6,16 | 53,1 | 59,26 | 13,04 | 72,3 |
| Нидерланды | 36,49 | 20,51 | 57 | 15,97 | 72,97 |
| Польша | 31,67 | 25 | 56,67 | 18,03 | 74,7 |
| Португалия | 38,75 | 23 | 61,75 | 15,97 | 77,72 |
| Румыния | 16,05 | 32 | 48,05 | 19 | 67.05 |
| Словакия | 42,22 | 0 | 42,22 | 16,7 | 58,92 |
| Словения | 13,94 | 39,07 | 53,01 | 16,67 | 69,68 |
| Испания | 4,01 | 54 | 58,01 | 13,79 | 71,8 |
| Швеция | 10,67 | 39,2 | 49,87 | 20 | 69,87 |
| Великобритания | 42,96 | 22 | 64,96 | 14,89 | 79,85 |
Источник: ВОЗ, база данных по контролю над табаком, 2003.
Необходимо отметить, что в странах, которые достигли определенных успехов в борьбе с табаком, активно действуют неправительственные организации, объединяющие в своих рядах активистов антитабачной деятельности [54] . Влиятельность общественных организаций в России невелика, а лидеры антитабачной деятельности неизвестны населению. Правительство страны не засыпано обращениями общественности с требованиями ужесточить контроль над табаком [55] .
Российские врачи не готовы возглавить национальное антитабачное общественное движение, как это происходит во всех других странах [56] . Они ориентированы на лечение заболеваний, вызванных табаком. Распространенность курения среди мужчин-врачей не отличается, а среди женщин даже выше, чем среди всего населения [57] .
Можно только догадываться о силе влияния табачного лобби на органы государственной власти в нашей стране. Один индикатор — это крайне низкий уровень налогов. Другой лакмусовой бумажкой может служить ситуация с подписанием Россией Рамочной конвенции по борьбе с табаком. На стадии подготовки этого международного документа российские делегации принимали активное участие в обсуждении Конвенции. Ведущие эксперты, специалисты антитабачной деятельности разных стран приглашались на сессии Межправительственной рабочей группы для выработки наиболее эффективных подходов, способных реально ограничить эпидемию табакокурения в разных странах. Участие России в этом процессе было отмечено скандалом. В составе официальной российской делегации, участвовавшей в работе пятой сессии (14–25 октября 2002 года) и шестой сессии (17–28 февраля 2003 год) Межправительственной рабочей группы указан некий Л. Ю. Синельников, представленный как эксперт министерства сельского хозяйства [58] . Но на сайте «БАТ-Ява» вывешена информация о том, что Леонид Синельников — председатель совета директоров этой табачной компании [59] . Можно было бы предположить, что это просто странное совпадение фамилии и инициалов а эксперт министерства сельского хозяйства, представляя Россию, активно работал в Женеве на благо мирового движения по контролю над табаком. Но на сайте Ассоциации дистрибуторов табака «Грандтабак» имеется сообщение о том, что г-н Синельников выступил на пресс-конференции, проведенной в этой организации 24.06.2003, где предупредил своих коллег о неблагоприятных последствиях для табачной отрасли, которые наступят в случае подписания Россией Рамочной конвенции [60] . Ведь тогда России придется в течение короткого времени сильно ужесточить антитабачное законодательство, полностью запретить рекламу табака, резко повысить налоги на табачную продукцию. Нет сомнений, что табачные компании предприняли активные действия, направленные на защиту своих финансовых интересов от потенциальных рисков. Стоит ли удивляться тому, что Россия осталась в числе немногих стран, не подписавших Конвенцию. Возможность присоединения к этому международному документу остается, но наша страна под различными надуманными предлогами отказывается от этой процедуры, а общественного обсуждения этой проблемы не ведется.
Вместо действительно эффективных мер по контролю над табаком в России время от времени симулируется антитабачная активность. Так, табачные корпорации, стремясь сделать свою деятельность социально приемлемой, сами финансируют школьные антикурительные программы, видимо, учитывая давно известный факт, что школьные программы не эффективны [61] . Степень цинизма производителей ядовитой продукции не может не вызывать изумления. На уже упомянутом сайте www.batrussia.ru можно обнаружить сведения об активном вовлечении российских школьников в деятельность Общественного совета по проблемам подросткового курения «Твой выбор» и Образовательной программы «Мой выбор». Эти организации не скрывают, что существуют на деньги табачной отрасли. Их представители прилагают неимоверные усилия для обеления деятельности и завуалированного вовлечения молодежи в число потребителей продукции табачных фирм. Чего стоит только одно из коварных посланий, с которым эти организации обращаются к подросткам: «…выбор — курить или не курить — должен стоять только перед взрослыми людьми…» Старшеклассники, плохо оценивая все последствия курения, но считая себя людьми взрослыми, делают предложенный им выбор. Причем нередко в пользу курения.
* * *
Курение — важнейшая проблема для общественного здоровья в России, требующая неотложных мер по изменению складывающейся трагической ситуации. Даже если необходимые меры в ближайшее время будут предприняты, то, в соответствии с имеющимися прогностическими моделями развития табачной эпидемии, еще несколько десятилетий нас ожидает усиление негативного воздействия курения на показатели здоровья населения страны. Крайне полезным представляется широкое обсуждение этой проблемы в обществе. Инициировать активную дискуссию может только национальная антитабачная коалиция, объединяющая в своих рядах активных борцов с табаком, представителей различных профессий — врачей, учителей, экономистов, юристов, ученых, журналистов и т. д. Деятельность этой общественной организации должна быть направлена на лоббирование интересов сторонников ужесточения борьбы с табаком в органах власти и способствовать формированию внятной национальной антитабачной политики, учитывающей существующий мировой опыт по эффективному контролю над табачной эпидемией.
[1] Миронов С. Здоровье людей — это «визитная карточка» государства // Домашний доктор. 2003. С. 3. № 8.
[2] Невинная И. Зачем нужно «Здоровье» // Российская газета. 8.12.2005.
[3] Borio G. Tobacco Timeline [http://www.tobacco.org/resources/history/Tobacco_History.html].
[4] US Department of Health and Human Services, Smoking and Health in the Americas. A Report of the Surgeon General in Collaboration with the Pan American Health Organization. Washington, DC: US Government Printing Office, 1992.
[5] Borio G. Op. cit.
[6] US Department of Health and Human Services…
[7] Borio G. Op. cit.
[8] Ibid.
[9] Hirschfelder A. B. Encyclopedia of Smoking and Tobacco, 1999; p. 34. Phoenix, Arizona: The Oryx Press.
[10] Guindon G. E. and Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper. Economics of Tobacco Control Paper No. 6. Washington, DC, World Bank, 2003.
[11] The World Bank, Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. Series: Development in practice. Washington DC: The World Bank. 1999.
[12] World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific. Tobacco is impoverishing people and nations, WHO warns. Press Release. 31 May 2004.
[13] The World Bank, Curbing…
[14] United States Department of Agriculture. Tobacco: World Markets and Trade. April 2005.
[15] Guindon G. E. and Boisclair D. Op. cit.
[16] European Opinion Research Group EEIG. Smoking and the environment: Action and Attitudes. Eurobarometer. Bruxelles. November, 2003; World Health Organization. Regional Office for Europe. Poverty and health — Evidence and action in WHO’s European region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (document EUR/RC51/8 ); Bobak M., et al. “Poverty and Smoking” in Tobacco Control in Developing Countries, eds. Prabhat Jha and Frank Chaloupka, (Oxford: Oxford University Press, 2000), p. 42–61.
[17] Barnum H. The Economic Burden of the Global Trade in Tobacco. Tobacco Control, 1994; 3: 358–361.
[18] Ezzati M. and Lopez A. D., Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet, 2003. 362: p. 847–852.
[19] Barnum H. Op. cit.
[20] The World Bank, World Development Report 1993: Investing in Health 1993. University Press Book.
[21] Ibid.
[22] Guindon G. E. and Boisclair D. Op. cit.
[23] Gilmore A. B. and McKee M., Moving East: how the transnational tobacco industry gained entry to the emerging markets of the former Soviet Union—part II: an overview of priorities and tactics used to establish a manufacturing presence. Tobacco Control, 2004. 13: p. 151–160.
[24] Gilmore A. B. and McKee M., Exploring the impact of foreign direct investment on tobacco consumption in the former Soviet Union. Tobacco Control 2005. 14: p. 13–21.
[25] Ibid. p. 136–142.
[26] Ibid. 14: p. 13–21.
[27] The World Bank Group. Economics of Tobacco Control. Country data. [http://www1.worldbank.org/tobacco/brieflist_db.asp].
[28] RBK News. In the Russian Federation use in 2 times of more tobacco, than all over the world. 3 March 2004 [http://top.rbc.ru/index.shtml/news/incidents/2004/03/02/02203729_bod.shtml].
[29] World Health Organization. Regional Office for Europe. Tobacco control database. 2003.
[30] United States Department of Agriculture. Tobacco…
[31] McKee, M., et al., Patterns of smoking in Russia. Tobacco Control, 1998. 7(1): p. 22-6.
[32] World Health Organization Regional Office for Europe. European health for all database (HFA-DB). Updated: June 2005.
[33] Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Распространенность курения в России: Результаты обследования репрезентативной выборки // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. № 3. C. 15–20.
[34] Камардина В. и др. Распространенность курения среди женщин в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 1. C. 7–12.
[35] World Health Organization Regional Office for Europe, Smoking, drinking and drug taking in European Region. Alcohol, Drugs and Tobacco Program WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark. 1997.
[36] World Health Organization. Tobacco Control Country Profiles 2003. 2003.
[37] Demine A. K. Report on the Results of the Global Youth Tobacco Survey in Russsia. 2001 [http://www.cdc.gov/tobacco/global/GYTS/reports/pdf/russia.pdf].
[38] CDC. Russian Federation — Moscow. Global Youth Tobacco Survey (GYTS). FACT SHEET. 1999.
[39] World Health Organization. Young people’s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. 2004.
[40] World Health Organization Regional Office for Europe. European health for all database (HFA-DB). Updated: June 2005.
[41] Ibid.
[42] Оганов Р. Г. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. № 3. C. 13–15.
[43] World Health Organization. Regional Office for Europe. Tobacco control database. 2003 [http://data.euro.who.int/tobacco/TabID=2402].
[44] Borio G. Op. cit.
[45] Rob Cunningham. Smoke screen. The Canadian Tobacco War. 2001, Moscow. 496.
[46] World Health Organization, Tobacco or Health: A global status report. 1997, Geneva: World Health Organization.
[47] The World Bank, Curbing.
[48] US Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use: A Report of the Surgeon General. US DHHS/PHS Atlanta, USA. 2000. []
[49] The Framework Convention for Tobacco Control Alliance [http://www.fctc.org].
[50] www.un.org/russian/documen/convents/tobacco.pdf
[51] World Health Organization. Framework Convention on Tobacco Control. Open-ended Intergovernmental Working Group. [http://www.who.int/gb/fctc/E/E_Index.htm].
[52] Gilmore Anna and Balabanova Dina, Russia: the lobbyist’s art is alive and well. Tobacco Control, 2002. 11: p. 293.
[53] US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Surgeon General’s Report. 2004.
[54] American Cancer Society/International Union Against Cancer (UICC), Strategy Planning for Tobacco Control Movement Building, in Tobacco Control Strategy Planning, American Cancer Society, Editor. 2003.
[55] Gilmore A. B. and McKee M. Tobacco and transition: an overview of industry investments, impact and influence in the former Soviet Union. Tobacco Control 2004. 13: p. 136–142.
[56] American Cancer Society. Getting Doctors to Quit and Lead. Practical Strategies for Engaging Doctors in the Full Range of Tobacco Control Activities. 2002.
[57] Александров A. A. и др. Распространенность курения среди врачей различных специальностей г. Москвы. М., 2001.
[58] World Health Organization. Framework Convention on Tobacco Control. Open-ended Intergovernmental Working Group. [http://www.who.int/gb/fctc/E/E_Index.htm].
[59] British American Tobacco Russia Annual Shareholders Meeting at OJSC “BAT-Yava“. 2005 [http://www.batrussia.ru/oneweb/sites/BAT_5FZF3V.nsf/vwlivelookupHomePage/HOME opendocument].
[60] Association of tobacco distributors «Grandtabak» Tobacco Business Hot News. June 2003.
[61] The World Bank, Curbing..